Asuhan Keperawatan ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome) PRE acut / Post Acut Care

Asuhan Keperawatan ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome)

Pre Acut / Post Acut Care

 

 

Data Dasar Pengkajian

Keadaan-keadaan berikut biasanya terjadi  saat periode latent saat fungsi paru relatif masih terlihat normal (misalnya 12 – 24 jam setelah trauma/shock atau 5 – 10 hari setelah terjadinya sepsis) tapi secara berangsur-angsur memburuk sampai tahapan kegagalan pernafasan. Gejala fisik yang ditemukan amat bervariasi, tergantung daripada pada tahapan mana diagnosis dibuat.

 

Aktivitas & Istirahat

Subyektif           : Menurunnya tenaga/kelelahan

                 Insomnia

 

Sirkulasi

Subyektif           : Riwayat pembedahan jantung/bypass cardiopulmonary, fenomena embolik (darah, udara, lemak)

Obyektif             : Tekanan darah bisa normal atau meningkat (terjadinya hipoksemia), hipotensi terjadi pada stadium lanjut (shock).

                              Heart rate : takikardi biasa terjadi

                              Bunyi jantung : normal pada fase awal, S2 (komponen pulmonic) dapat terjadi

                              Disritmia dapat terjadi, tetapi ECG sering menunjukkan normal

                              Kulit dan membran mukosa : mungkin pucat, dingin. Cyanosis biasa terjadi (stadium lanjut)

 

Integritas Ego

Subyektif           :  Keprihatinan/ketakutan, perasaan dekat dengan kematian

Obyektif             :  Restlessness, agitasi,  gemetar, iritabel, perubahan mental.

 

Makanan/Cairan

Subyektif           :  Kehilangan selera makan, nausea

Obyektif             :  Formasi edema/perubahan berat badan

                              Hilang/melemahnya bowel sounds

 

Neurosensori

Suby./Oby.         :  Gejala truma kepala

                              Kelambanan mental, disfungsi motorik

 

Respirasi

Subyektif           :  Riwayat aspirasi, merokok/inhalasi gas, infeksi pulmolal diffuse

                              Kesulitan bernafas akut atau khronis, “air hunger”

Obyektif             : Respirasi : rapid, swallow, grunting

                              Peningkatan kerja nafas ; penggunaan otot bantu pernafasan seperti retraksi intercostal atau substernal, nasal flaring, meskipun kadar oksigen tinggi.

                              Suara nafas : biasanya normal, mungkin pula terjadi crakles, ronchi, dan suara nafas bronkhial

                              Perkusi dada :  Dull diatas area konsolidasi

                              Penurunan dan tidak seimbangnya ekpansi dada

                              Peningkatan fremitus (tremor vibrator pada dada yang ditemukan dengan cara palpasi.

                              Sputum encer, berbusa

                              Pallor atau cyanosis

                              Penurunan kesadaran, confusion

 

Rasa aman

Subyektif           :  Adanya riwayat trauma tulang/fraktur, sepsis, transfusi darah, episode anaplastik

 

Seksualitas

Suby./Oby.         :  Riwayat kehamilan dengan komplikasi eklampsia

 

Kebutuhan belajar

Subyektif           :  Riwayat ingesti obat/overdosis

Discharge Plan   :  Ketergantungan sebagai efek dari kerusakan pulmonal, mungkin membutuhkan asisten saat bepergian, shopping, self-care.

 

Study Diagnostik

-       Chest X-Ray

-       ABGs

-       Pulmonary Function Test

-       Shunt Measurement (Qs/Qt)

-       Alveolar-Arterial Gradient (A-a gradient)

-       Lactic Acid Level

 

Prioritas Keperawatan

1.      Memperbaiki/mempertahankan fungsi respirasi optimal dan oksigenasi

2.      Meminimalkan/mencegah komplikasi

3.      Mempertahankan nutrisi adekuat untuk penyembuhan/membantu fungsi pernafasan

4.      Memberikan support emosi kepada pasien dan keluarga

5.      Memberikan informasi tentang proses penyakit, prognose, dan kebutuhan pengobatan

 

Tujuan Keperawatan

1.      Bernafas spontan dengan tidal volume adekuat

2.      Suara nafas bersih/membaik

3.      Bebas sari terjadinya komplikasi

4.      Memandang secara realistis terhadap situasi

5.      Proses penyakit, prognosis dan therapi dapat dimengerti

 

Diagnosa Keperawatan, Intervensi dan Rasional

1.      Tidak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan nafas, peningkatan sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan nafas ditandai dengan : dispneu, perubahan pola nafas, penggunaan otot pernafasan, batuk dengan atau tanpa sputum, cyanosis.

Tujuan :

-       Pasien dapat mempertahankan jalan nafas dengan bunyi nafas yang jernih dan ronchi (-)

-       Pasien bebas dari dispneu

-       Mengeluarkan sekret tanpa kesulitan

-       Memperlihatkan tingkah laku mempertahankan jalan nafas

 

Tindakan :

Independen

-       Catat perubahan dalam bernafas dan pola nafasnya

Penggunaan otot-otot interkostal/abdominal/leher dapat meningkatkan usaha dalam bernafas

-       Observasi dari penurunan pengembangan dada dan peningkatan fremitus

Pengembangan dada dapat menjadi batas dari akumulasi cairan dan adanya cairan dapat meningkatkan fremitus

-       Catat karakteristik dari suara nafas

Suara nafas terjadi karena adanya aliran udara melewati batang tracheo branchial dan juga karena adanya cairan, mukus atau sumbatan lain dari saluran nafas

-       Catat karakteristik dari batuk

Karakteristik batuk dapat merubah ketergantungan pada penyebab dan etiologi dari jalan nafas. Adanya sputum dapat dalam jumlah yang banyak, tebal dan purulent

-       Pertahankan posisi tubuh/posisi kepala dan gunakan jalan nafas tambahan bila perlu

Pemeliharaan jalan nafas bagian nafas dengan paten

-       Kaji kemampuan batuk, latihan nafas dalam, perubahan posisi dan lakukan suction bila ada indikasi

Penimbunan sekret mengganggu ventilasi dan predisposisi perkembangan atelektasis dan infeksi paru

-       Peningkatan oral intake jika memungkinkan

Peningkatan cairan per oral dapat mengencerkan sputum

 

Kolaboratif

-       Berikan oksigen, cairan IV ; tempatkan di kamar humidifier sesuai indikasi

Mengeluarkan sekret dan meningkatkan transport oksigen

-       Berikan therapi aerosol, ultrasonik nabulasasi

Dapat berfungsi sebagai bronchodilatasi dan mengeluarkan sekret

-       Berikan fisiotherapi dada misalnya : postural drainase, perkusi dada/vibrasi jika ada indikasi

Meningkatkan drainase sekret paru, peningkatan efisiensi penggunaan otot-otot pernafasan

-       Berikan bronchodilator misalnya : aminofilin, albuteal dan mukolitik

Diberikan untuk mengurangi bronchospasme, menurunkan viskositas sekret dan meningkatkan ventilasi

 

2.      Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan alveolar hipoventilasi, penumpukan cairan di permukaan alveoli, hilangnya surfaktan pada permukaan alveoli ditandai dengan : takipneu, penggunaan otot-otot bantu pernafasan, cyanosis, perubahan ABGs, dan A-a Gradient.

Tujuan :

-       Pasien dapat memperlihatkan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat dengan nilai ABGs normal

-       Bebas dari gejala distress pernafasan

 

Tindakan :

Independen

-       Kaji status pernafasan, catat peningkatan respirasi atau perubahan pola nafas

Takipneu adalah mekanisme kompensasi untuk hipoksemia dan peningkatan usaha nafas

-       Catat ada tidaknya suara nafas dan adanya bunyi nafas tambahan seperti crakles, dan wheezing

Suara nafas mungkin tidak sama atau tidak ada ditemukan. Crakles terjadi karena peningkatan cairan di permukaan jaringan yang disebabkan oleh peningkatan permeabilitas membran alveoli – kapiler. Wheezing terjadi karena bronchokontriksi atau adanya mukus pada jalan nafas

-       Kaji adanya cyanosis

Selalu berarti bila diberikan oksigen (desaturasi 5 gr dari Hb) sebelum cyanosis muncul. Tanda cyanosis dapat dinilai pada mulut, bibir yang indikasi adanya hipoksemia sistemik, cyanosis perifer seperti pada kuku dan ekstremitas adalah vasokontriksi.

-       Observasi adanya somnolen, confusion, apatis, dan ketidakmampuan beristirahat

Hipoksemia dapat menyebabkan iritabilitas dari miokardium

-       Berikan istirahat yang cukup dan nyaman

Menyimpan tenaga pasien, mengurangi penggunaan oksigen

 

Kolaboratif

-       Berikan humidifier oksigen dengan masker CPAP jika ada indikasi

Memaksimalkan pertukaran oksigen secara terus menerus dengan tekanan yang sesuai

-       Berikan pencegahan IPPB

Peningkatan ekspansi paru meningkatkan oksigenasi

-       Review X-ray dada

Memperlihatkan kongesti paru yang progresif

-       Berikan obat-obat jika ada indikasi seperti steroids, antibiotik, bronchodilator dan ekspektorant

Untuk mencegah ARDS

 

3.      Resiko tinggi defisit volume cairan

Faktor resiko : penggunaan deuritik, keluaran cairan kompartmental

Tujuan : pasien dapat menunjukkan keadaan volume cairan normal dengan tanda tekanan darah, berat badan, urine output pada batas normal.

 

 

 

Tindakan :

Independen

-       Monitor vital signs seperti tekanan darah, heart rate, denyut nadi (jumlah dan volume)

Berkurangnya volume/keluarnya cairan dapat meningkatkan heart rate, menurunkan tekanan darah, dan volume denyut nadi menurun.

-       Amati perubahan kesadaran, turgor kulit, kelembaban membran mukosa dan karakter sputum

Penurunan cardiac output mempengaruhi perfusi/fungsi cerebral. Deficit cairan dapat diidentifikasi dengan penurunan turgor kulit, membran mukosa kering, sekret kental.

-       Hitung intake, output dan balance cairan. Amati “insesible loss”

Memberikan informasi tentang status cairan. Keseimbangan cairan negatif merupakan indikasi terjadinya deficit cairan.

-       Timbang berat badan setiap hari

Perubahan yang drastis merupakan tanda penurunan total body water

 

Kolaboratif

-       Berikan cairan IV dengan observasi ketat

Mempertahankan/memperbaiki volume sirkulasi dan tekanan osmotik. Meskipun cairan mengalami deficit, pemberian cairan IV dapat meningkatkan kongesti paru yang dapat merusak fungsi respirasi

-       Monitor/berikan penggantian elektrolit sesuai indikasi

Elektrolit khususnya pottasium dan sodium dapat berkurang sebagai efek therapi deuritik.

 

4.      Cemas/takut berhubungan dengan krisis situasi, pengobatan , perubahan status kesehatan, takut mati, faktor fisiologi (efek hipoksemia) ditandai oleh mengekspresikan masalah yang sedang dialami, tensi meningkat, dan merasa tidak berdaya, ketakutan, gelisah.

Tujuan :

-       Pasien dapat mengungkapkan perasaan cemasnya secara verbal

-       Mengakui dan mau mendiskusikan ketakutannya, rileks dan rasa cemasnya mulai berkurang

-       Mampu menanggulangi, mampu menggunakan sumber-sumber pendukung untuk memecahkan masalah yang dialaminya.

 

Tindakan

Independen:

-       Observasi peningkatan pernafasan, agitasi, kegelisahan dan kestabilan emosi.

Hipoksemia dapat menyebabkan kecemasan.

-       Pertahankan lingkungan yang tenang dengan meminimalkan stimulasi. Usahakan perawatan dan prosedur tidak menggaggu waktu istirahat.

Cemas berkurang oleh meningkatkan relaksasi dan pengawetan energi yang digunakan.

-       Bantu dengan teknik relaksasi, meditasi.

Memberi kesempatan untuk pasien untuk mengendalikan kecemasannya dan merasakan sendiri dari pengontrolannya.

-       Identifikasi persepsi pasien dari pengobatan yang dilakukan

Menolong mengenali asal kecemasan/ketakutan yang dialami

-       Dorong pasien untuk mengekspresikan kecemasannya.

Langkah awal dalam mengendalikan perasaan-perasaan yang teridentifikasi dan terekspresi.

-       Membantu menerima situsi dan hal tersebut harus ditanggulanginya.

Menerima stress yang sedang dialami tanpa denial, bahwa segalanya akan menjadi lebih baik.

-       Sediakan informasi tentang keadaan yang sedang dialaminya.

Menolong pasien untuk menerima apa yang sedang  terjadi dan dapat mengurangi kecemasan/ketakutan apa yang tidak diketahuinya. Penentraman hati yang palsu tidak menolong sebab tidak ada perawat maupun pasien tahu hasil akhir dari permasalahan itu.

-       Identifikasi tehnik pasien yang digunakan sebelumnya untuk menanggulangi rasa cemas.

Kemampuan yang dimiliki pasien akan meningkatkan sistem pengontrolan terhadap kecemasannya

 

Kolaboratif

-       Memberikan sedative sesuai indikasi dan monitor efek yang merugikan.

Mungkin dibutuhkan untuk menolong dalam mengontrol kecemasan dan meningkatkan istirahat. Bagaimanapun juga efek samping seperti depresi pernafasan mungkin batas atau kontraindikasi penggunaan.

 

5.      Defisit pengetahuan , mengenai kondisi , terafi yang dibutuhkan  berhubungan dengan kurang informasi, salah presepsi dari informasi yang ditandai dengan mengajukan pertanyaan , menyatakan masalahnya.

Tujuan :

-       Pasien dapat menerangkan hubungan antara proses penyakit dan terafi

-       Menjelaskan secara verbal diet, pengobatan dan cara beraktivitas

-       Mengidentifikasi  dengan benar tanda dan gejala yang membutuhkan perhatian medis

-       Memformulasikan rencana untuk follow –up

 

Tindakan :

Independen

-       Berikan pembelajaran dari apa yang dibutuhkan pasien. Berikan informasi dengan jelas dan dimengerti. Kaji potensial untuk kerjasama dengan cara pengobatan di rumah. Meliputi hal yang dianjurkan.

Penyembuhan dari gagal nafas mungkin memerlukan perhatian, konsentrasi dan energi untuk menerima informasi baru. Ini meliputi tentang proses penyakit yang akan menjadi berat atau yang sedang mengalami penyembuhan.

-       Sediakan informasi masalah penyebab dari penyakit yang sedang dialami pasien.

ARDS adalah sebuah komplikasi dari penyakit lain, bukan merupakan diagnosa primer. Pasien sering bingung oleh perkembangan itu, dalam k esehatan sistem respirasi sebelumnya.

-       Instruksikan tindakan pencegahan, jika dibutuhkan. Diskusikan cara menghindari overexertion dan perlunya mempertahankan pola istirahat yang periodik. Hindari lingkungan yang dingin dan orang-orang terinfeksi.

Pencegahan perlu dilakukan selama tahap penyembuhan. Hindari faktor yang disebabkan oleh lingkungan seperti merokok. Reaksi alergi atau infeksi yang mungkin terjadi untuk mencegah komplikasi berikutnya.

-       Sediakan informasi baik secara verbal atau tulisan mengenai pengobatan misalnya: tujuan, efek samping, cara pemberian , dosis dan kapan diberikan

Merupakan instruksi bagi pasien untuk keamanan pengobatan dan cara-cara pengobatan dapat diikutinya.

-       Kaji kembali konseling tentang nutrisi ; kebutuhan makanan tinggi kalori

Pasien dengan masalah respirasi yang berat biasanya kehilangan berat-badan dan anoreksia sehingga kebutuhan nutrisi meningkat untuk penyembuhan.

-       Bimbing dalam melakukan aktivitas.

Pasien harus menghindari kelelahan dan menyelingi waktu istirahat dengan aktivitas dengan tujuan meningkatkan stamina dan cegah hal yang membutuhkan oksigen yang  banyak

-       Demonstrasikan teknik adaptasi pernafasan dan cara untuk menghemat energi selama aktivitas.

Kondisi yang lemah mungkin membuat kesulitan untuk pasien mengatur aktivitas yang sederhana.

-       Diskusikan follow-up care misalnya kunjungan dokter, test fungsi sistem pernafasan dan tanda/gejala yang membutuhkan evaluasi/intervensi.

Alasan mengerti dan butuh untuk follow up care sebaik dengan apa yang merupakan kebutuhan untuk meningkatkan partisipasi pasien dalam hal medis dan mungkin mempertinggi kerjasama dengan medis.

-       Kaji rencana untuk mengunjungi pasien seperti kunjungan perawat

Mendukung selama periode penyembuhan