Contoh Kasus JIWA,ENDOKRIN,NEURO,GASTRO

Contoh Kasus

I.KASUS TUTORIAL KEPERAWATAN JIWA II

1.Seorang klien,Tn X usia 25 tahun dibawa ke UGD RS Jiwa karena mengamuk dan melukai nadinya dengan pisau dapur.Sebelumnya Tn X juga pernah TENTAMINA SUICIDE dibawa ke UGD RS Jiwa dengan prilaku yang sama namun dengan cara yang berbeda (meminum racun serangga).Dari skala SIRS,skor Tn X adalah 4.Tn X adalah seorang Mahasiswa yang lama tidak lulus lulus karena skripsinya tidak selesai-selesai.Tn X sering mengalami ansietas dan tertekan karena pola asuh yang otoriter dari kedua orang tuanya.Dari Genogram ternyata ada salah satu saudara bapaknya yang mengalami Skizofrenia Paranoid.Data pengkajian apalagi yang dibutuhkan?bagaimana rencana keperawatannya?strategi pelaksanaan tindakan keperawatan (SPTK) apa yang tepat untuk Tn X?


2.Nn Y,Seorang wanita berumur 30 tahun dirawat di RS Jiwa.Dikeluhkan oleh keluarga sering mengalami euphoria,sehingga tertawa-tawa sendiri,sering agitasi dan cukup agresif,namun terkadang setelah periode agresif tersebut Nn Y kemudian diam,bengong dan tidak mau bicara.Nn.Y mengalami periode mania dan depresi setelah putus hubungan percintaan dengan tunangannya.putus cinta menjadi factor presipitasi penting bagi gangguan jiwa Ny Y,sementara predisposisi belum terkaji.Nn.Y temasuk pribadi yang perfeksionis dan sekaligus introvert.Sekarang Nn.Y. belum mau bicara kepada perawat dan selalu mengambil posisi menarik diri di pojok ruangan.Diperlukan BHSP(bina hubungan saling percaya) yang lebih intens untuk dapat melakukan tindakan berikutnya.Data pengkajian apa lagi yang dibutuhkan ?Bagaimana Rencana keperawatannya?Strategi pelaksanaan tindakan keperawatan(SPTK) apa yang tepat untuk Nn.Y?


II. KASUS TUTORIAL ENDOKRIN I

1.Pada tanggal 10 April,perempuan berusia 25 tahun melahirkan seorang anak dengan berat 2200 gr di RS Selong,pada usia 2 bulan setelah lahir tiba-tiba seorang ibu kaget karena air kemih adanya berwarna gelap,tinja berwarna pucat,kulit berwarna kuning,gatal-gatal dan rewel karena melihat kejadian ibu dari bayi tersebut membawa anaknya periksa ke RS..
Dan dari hasil pemeriksaan LAB terdapat peningkatan kadar bilirubin,rontgen foto tampak hati membesar dan hasil USG anak tersebut tidak mempunyai saluran pada empedunya.Pihak dari RS menyarankan untuk di lakukan pencangkokan hati dan prosedur kasai....


2.Nyonya F 68 tahun belakangan ini seing mengeluh penglihatannya kabur dan terdapat luka di daerah tumit yang meluas ke betis bawah yang tak kunjung-kunjung sembuh,selain itu juga,nyonya F mengeluh sering kesemutan di eekstermitas bawah,disorientasi,letargi dan sering bingung,poliuri.Melihat keadaan tersebut akhirnya keluarga bmemutuskan untuk membawa nyonya F ke RS,setelah dilakukan pemeriksaan LAB Adi dapatkan hasil GDF 130 mg/dl,2 jam PP 170 mg/dl ,GDS 200 mg/dl


III.KASUS NEURO

1.Seorang ibu membawa anak D ke RS untuk meminta pertolongan,anak tersebut kesadarannya menurun,kejang,pucat,berkeringat.Dokter memberi diagnose sementara anak D yakni suspek EPILEPSI.Untuk memutuskan diagnose tersebut anak D dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan LAB dan EEG serta menjalani perawatan di ruang Dahlia.Berdasarkan diagnose sementara,perawat di ruang Dahlia melakukan ASKEP dengan melakukan pengkajian,menentukan diagnose keperawatan,Intervensi,implementasi dan evaluasi perkembangan anak D.

khusus untuk no 2 ini....dilengkapi dengan penyelesaian kasus...^^

2.Ny. A, 34 tahun, islam, menikah, pendidikan terakhir S-1 Accountant, bekerja sebagai pegawai bank BCA cabang Kota Kediri, beralamat di Jl. Wulirang No.54 Kota Kediri. MRS datang ke UGD RS Gambiran Kediri, 25 Maret 2011 pukul 13.00 WIB dalam kondisi tidak sadarkan diri dan keadaan kepala mengalami perdarahan akibat kecelakaan sepeda motor. Dan berdasarkan diagnosa medis pasien mengalami trauma kepala ringan. Pengkajian dilakukan perawat tanggal 28 Maret 2011 pukul 15.00 WIB, dengan RM 012345, pasien kehilangan kesadaran dan terdapat luka di bagian punggung kanan atas berdekatan dengan clavicula namun hanya ringan bukan luka dalam. Dan berdasarkan keterangan adiknya, pasien sempat membuka matanya sekitar 5 menit dengan keadaan menahan nyeri bagian kepala. Lalu pasien tidak sadarkan diri, sehingga tidak dapat memberi keterangan lebih lanjut. Data lain yang di dapat saat pengkajian :

KU      = Lemah

S          = 32⁰C

N         = 80 x / menit

TD       = 90/60 mmhg

RR       = 24 x / menit

Mata    = Anemis

Gerakan dada simetris, dan kondisi pernafasan normal. S1/S2 tunggal, irama jantung normal tidak ada bunyi tambahan CRT 4 dt, kulit pucat, akral dingin basah, turgor 3 dtk. Konjunktiva pucat, pupil isokor 3 mm, tdk ada pembesaran tiroid, sudah terpasang infus, terpasang oksigenisasi,dan terpasang kateter. Produksi urin 1500 cc/hari, warna kuning, bau khas. Mulut tampak plak putih, mukosa kotor. Pasien terbaring dengan posisi supine pernafasan normal.

PENGKAJIAN PROFESIONAL EMERGENCY

DATA UMUM

Nama px                      : Ny. A

Jenis Kelamin              : Wanita

Umur                           : 34 tahun

Agama                         : Islam

Status perkawinan       : Menikah

Pendidikan                  : S-1 Accountant

Pekerjaan                     : Pegawai Bank BCA cabang Kediri

Alamat                                    : Jl. Wulirang No. 54 Kota Kediri

Suku/Bangsa               : Jawa/Indonesia

Tanggal pengkajian     : 28 maret 2011           ,pukul : 15.00

Tanggal MRS              : 25 maret 2011           ,pukul : 13.00

No. RM                       : 012345

Ruang                          : UGD

Dx Medis                    : Trauma Kepala ringan

 

 

 

DATA KHUSUS

1. Subyektif

• Keluhan utama          : nyeri bagian kepala
• Riwayat penyakit sekarang :
• P                : pasien mengalami kecelakaan di depan Hotel Merdeka Kota

Kediri pada hari minggu,

• Q               : rintihan nyeri
• R               : pada kepalanya terasa nyeri karena kepalanya mengalami

perdarahan dan akhirnya pasien tidak sadarkan diri.

• S                : 7
• T                : 25 maret 2011 pukul 12.35 WIB
• Riwayat penyait yang pernah diderita          : (-)
• Riwayat penyakit keluarga                           : (-)
• Riwayat alergi                                               : (-)

1. Obyektif

KU    = Lemah

• Aiway

a. Tidak ada bunyi ronci ataupun wheezing

b. Mengalami perdarahan pada daerah otak

• Breathing

a. Gerakan dada simetris

b. Pernafasan normal

• Circulation

a.  Akral kaki dan tangan dingin

b.  CRT 4 dtk

c.  Pada bagian kulit otak mengalami perdarahan

• Disability

a.Tingkat Kesadaran : Tidak sadar namun berespon terhadap nyeri ( Pain)

b.Pupil                : Isokor

c.Terdapat rangsangan terhadap cahaya

• Exposure

Tidak ada tanda kelainan fisik

• Full of vital sign

a. TD            : 90/60 mmhg

b. RR            : 24x/ menit

c. N  : 80x/menit

d. S   : 32⁰C

e. Pasien terpasang infus

f. Pasien terpasang kateter

g. Pasien terpasang oksigen

h. Warna urine kuning, bau khas dan produksi urine 1500 cc/ hari

i. pemeriksaan laborat : (-)

• Give comfort

Pasien mengalami ketidaknyamanan karena pasien telah terpasang oksigen, kateter dan infus serta raasa nyeri yang dirasakannya.

• History

Berdasarkan mekanisme terjadinya kecelakaan yang dialami pasien, pasien mengalami perdarahan ketika itu, kondisi pasien sebelum kehilangan kesadaran sempat sadar selma kurang lebih 5 menit dan merasa nyeri di bagian kepalanya akibat perdarahan.

• Head to toe assesment (-)
• Pola pemeliharaan kesehatan (-)
• Inspect Posterior Susface                                                                              Terdapat luka di bagian punggung kanan atas bedekatan dengan clavicula namun bukan luka dalam melainkan luka ringan.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut
2. Perfusi cerebral tidak efektif
3. Gangguan pertukaran gas

ANALISA DATA

NO	DATA	ETIOLOGI	MASALAH
1.	S  : pasien merintih nyeri pada bagian kepala setelah mengalami kecelakaan

O  : pasien nampak grimace

Trauma

 Kerusakan saraf otak

Suplai nutrisi ke otak

Perubahan metabolisme anaerob

Hipoxia

Edema jaringan otak

            Nyeri akut

S  : nyeri pada kepala sangat hebat

O : pasien mengalami perdarahan pada daerah nyeri (otak)

Trauma

 Kerusakan saraf otak

Suplai nutrisi

Perubahan metabolisme anaerob

Vasodilatasi cerebri

Penekanan pembuluh darah dan jaringan cerebral

 Perfusi cerebri tidak efektif.

S  : (-)

O  : pasien tampak kesakitan pada daerah otak

Trauma

 Kerusakan saraf otak

Suplai nutrisi

Perubahan metabolisme anaerob

Vasodilatasi cerebri

Penekanan pembuluh darah dan jaringan cerebral

Perfusi cerebri tidak efektif

 Gangguan pertukaran gas

 

RENCANA KEPERAWATAN

Nama klien      : Ny.A

No. RM           : 0123456

Hari Rawat ke   : 2

NO	DX KEP	TUJUAN	INTERVENSI	RASIONAL
1.	Nyeri akut

1.untuk meminimalisir nyeri akut

2.untuk menghilangkan rasa sakitK  : kaji skala nyeri pasien

E  : berikan edukasi pada pasien tentang trauma yang diderita

T  : berikan kenymanan pada lingkungan sekitarnya

O  : observasi tindakan, apakah pasien nyaman dengan lingkungan sekitar

K  : berikan terapi obat dengan tim medis lainnyaTindakan tersebut dilakukan karena mempermudah perawat dalam mengikuti perkembangan pasien

2.Perfusi cerebral tidak efektif

 Untuk mengurangi terjadinya perdarahanK  : kaji jenis trauma

E  : berikan edukasi pada pasien agar tidak terlalu banyak aktifitas dulu

T  : lakukan tindakan pemberian cairan infus sesuai diagnosa medis

O  : observasi tindakan pemberian infus

K  ; berikan terapi obat kolaborasi dengan tenaga medis lain

Tindakantersebut dilakukan karena merupakan salah satu pilihan alternatif yang bisa dijadikan acuan dalam menangani pasien dengan trauma kepala

3.Gangguan pertukaran gas

Untuk memperlancar jalannya udara yang masuk seimbang dengan udara yang keluar tubuhK  : kaji pernafasan pasien

 

E  ; berikan edukasi kepada pasien tentang bagaimana nafas efektif

T  : lakukan tindakan TTV berhub,dengan pengukuran RR

O  ; observasi ukuran batas normal TTV

K  : kolaborasi pemberisn obat dengan tindakan medisTindakan tersebut dilakukan karena dapat membantu pasie dalam memperlancar pernafasan kembali

 

 

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama klien      : Ny. A

Dx Medis       : Trauma Kepala Ringan

NO	TGL	JAM	IMPLEMENTASI	EVALUASI (SOAP)	PARAF
1	27 maret 2011	06.45	1. mengkaji skala nyeri

2. memenuhi kebutuhan dasar manusianya

3. melakukan terapi dekstraksi relaksasiS :setelah dilakukan pengukuran skala nyeri di daerah kepala dan dipenuhi kebutuhan manusianya

O  : pasien tampak nyeri kesakitan

A  : masalah belum teratasi

P  : ulangi intervensi 1&3 secara rutin

27 maret 201109.501. memberikan ciran infus NaCl 400 cc

            2. mengkaji skala nyeri pada otak berkaitan dengan perfusi cerebral yang tidak efektifS  : (-)

O  : pasien tampak nyaman dengan kondisi sekarang,skala nyeri berkurang dan pasien dapat bermobilisasi dengan bantuan minimal

A  : masalah teratasi sebagaian

P : modfikasi intervensi

3.27 maret 201116.061.melakukan pengukuran TTV

 

2. Memberikan injeksi kolaborasi obatS  : pasien merasa agak baik dengan kondisi badannya namun kondisi kepala masih sangat terasa nyeri

O  : pasien tampak tiduran belum sanggup bermobilisasi di luar bed

A  ; masalah belum teratasi

P  : modifikasi intervensi

 

IV.KASUS GASTRO

1.

ANAK KU DI PASANG SELANG

Nyonya anak menangis melihat anaknya yang di ruangan ICU di masukan ke dalam inkubator, dia tidak bisa setiap mengendong dan membelai anaknya, nyonya anak masuk saat memberikan ASI dan tindakan KMC, sementara ini ASI nyonya anak tidak di berikan langsung tapi melalui selang, karena kemampuan menghisap bayi nyonya anak belum ada, ASI pun tidak seluruhnya di pompakan di berikan Karena bayi saring muntah apabila di berikan susu terlalu banyak.